Relatório aponta falhas na decisão de decolar e sobrecarga de pilotos em queda de helicóptero em MG

A decisão de decolar em condições meteorológicas adversas, a avaliação inadequada dos riscos e possíveis falhas na organização das operações estão entre os fatores que contribuíram para a queda do helicóptero Arcanjo 4, do Corpo de Bombeiros, em Ouro Preto, na Região Central de Minas Gerais. O acidente ocorreu em 11 de outubro de 2024 e matou seis pessoas. As conclusões constam no relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), divulgado nesta quarta-feira (28).

De acordo com o documento, a aeronave partiu com visibilidade horizontal estimada em apenas 180 metros, embora o mínimo previsto para aquele tipo de operação fosse de 1 quilômetro. A investigação também identificou possíveis influências do desgaste físico e emocional dos pilotos, do acúmulo de funções e de fragilidades no treinamento e no gerenciamento de riscos.

O relatório tem caráter preventivo e busca evitar novos acidentes. Por isso, não estabelece responsabilidades administrativas, civis ou criminais.

Helicóptero atingiu serra cerca de 56 segundos após decolagem

A dinâmica da queda foi reconstruída a partir de dois vídeos: um gravado por uma pessoa em solo e outro registrado por um dos ocupantes da aeronave. O helicóptero decolou de um trevo rodoviário por volta das 17h45.

Segundo o Cenipa, a aeronave iniciou uma trajetória de subida e deslocamento para a frente, mas entrou em uma região com visibilidade cada vez menor. Cerca de 30 segundos depois da partida, os pilotos perderam o contato visual com o solo.

Aos 55 segundos de voo, uma superfície rochosa apareceu repentinamente nas imagens. Aproximadamente um segundo depois, o helicóptero atingiu a serra.

O acidente foi classificado como impacto controlado contra o terreno, situação em que a aeronave colide com o solo ou com um obstáculo sem que a tripulação consiga identificar o perigo a tempo de evitar a batida. O relatório também aponta a entrada não intencional em condições meteorológicas que exigiam orientação por instrumentos.

Comandante chegou a pedir retorno por terra

Antes da queda, a equipe havia atendido a uma ocorrência envolvendo um avião monomotor desaparecido na região. Como o local não permitia o pouso do helicóptero, os profissionais de saúde seguiram de viatura até o ponto do acidente e constataram a morte do piloto do avião.

Após retornarem ao trevo onde a aeronave dos bombeiros estava estacionada, os ocupantes aguardaram uma melhora nas condições meteorológicas para voltar a Belo Horizonte.

Diante da piora do tempo, o comandante chegou a solicitar uma viatura para transportar parte da equipe por terra até a capital. Conforme a investigação, no entanto, ele demonstrou desconforto com a possibilidade de deixar alguns integrantes no local para cuidar do helicóptero.

Quando o veículo chegou ao trevo, a aeronave já havia decolado.

O Cenipa identificou uma pequena melhora na visibilidade pouco antes da partida, mas avaliou que as condições continuavam inadequadas para o voo. A proximidade do pôr do sol também pode ter influenciado a percepção da tripulação, que teria interpretado aquele momento como a última oportunidade de retornar pelo ar.

Pilotos acumulavam funções e apresentavam sinais de desgaste

O relatório descreve uma rotina profissional intensa para os dois pilotos. O comandante havia assumido a chefia da área de manutenção da unidade aérea, passando a administrar a frota, inclusive aeronaves de bases em outras cidades. Ao mesmo tempo, continuava cumprindo escalas de voo e participava da organização de um grande evento institucional.

Colegas relataram que ele trabalhava durante períodos destinados ao descanso. A investigação também registrou problemas pessoais e financeiros e relatos de dores de cabeça, lapsos de memória e sensação de sobrecarga nos dias anteriores ao acidente. No dia da ocorrência, o comandante teria dito a colegas que não estava se sentindo bem, mas manteve a rotina de trabalho.

O segundo piloto também apresentava sinais de cansaço físico e mental e enfrentava dificuldades para conciliar as atividades operacionais com as administrativas.

Segundo o Cenipa, a combinação de fadiga e estresse pode prejudicar a atenção, a memória, a percepção do ambiente e a capacidade de tomar decisões diante de situações inesperadas. O documento, porém, não afirma que o estado emocional dos profissionais tenha provocado isoladamente o acidente.

Cultura de cumprimento da missão também foi analisada

Outro ponto destacado pela investigação foi a cultura organizacional da unidade aérea, marcada pelo senso de dever e pelo compromisso de concluir as missões mesmo diante de dificuldades.

Para o Cenipa, a tolerância ao esforço físico e emocional, somada à escassez de pessoal e ao aumento das atribuições, pode ter contribuído para a sobrecarga dos profissionais e a redução dos períodos de descanso.

O relatório aponta que essa cultura, nas circunstâncias do acidente, “pode ter favorecido a priorização da conclusão da missão, com o retorno à sede, em detrimento dos princípios de segurança de voo”.

A investigação também considerou a possibilidade de que a confiança do segundo piloto no comandante e a postura predominantemente passiva dos profissionais de saúde tenham dificultado o questionamento coletivo sobre a segurança da decolagem.

Treinamento e gerenciamento de riscos apresentavam falhas

Os dois pilotos não participaram do ciclo de treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação, conhecido como CRM, realizado em 2023. A capacitação aborda comunicação, coordenação, distribuição de responsabilidades e tomada de decisões em equipe.

De acordo com o Cenipa, a unidade não tratava o treinamento como obrigatório na prática, apesar da exigência regulamentar. A falta de capacitação periódica pode ter prejudicado a identificação dos riscos e a possibilidade de outros integrantes contestarem a decisão de decolar.

Os investigadores também não encontraram evidências de que o sistema de gerenciamento de riscos exigido para a unidade estivesse efetivamente implementado à época.

O documento ainda aponta que os treinamentos davam mais ênfase a operações consideradas complexas, como resgates e buscas, enquanto procedimentos básicos, incluindo decolagens e pousos, recebiam menos atenção.

Cenipa recomenda mudanças e lista medidas adotadas

Entre as recomendações, o Cenipa orientou a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) a compartilhar os aprendizados da investigação com outras unidades aéreas públicas, especialmente sobre o cumprimento dos treinamentos e a gestão de riscos. Também recomendou que a agência avalie a realização de auditorias nos sistemas de segurança dessas organizações.

Após a queda, o Corpo de Bombeiros suspendeu temporariamente as operações aéreas e adotou medidas como reorganização das escalas, inclusão de uma psicóloga na equipe e revisão de procedimentos e treinamentos.

Quem eram as seis vítimas

Morreram na queda do Arcanjo 4:

• Wilker Tadeu Alves da Silva, capitão e piloto;
• Victor Stehling Schirmer, tenente;
• Welerson Gonçalves Filgueiros, sargento;
• Gabriel Ferreira Lima e Silva, sargento;
• Marcos Rodrigo Trindade, médico;
• Bruno Sudário França, enfermeiro.

A aeronave havia sido mobilizada para atender à ocorrência de um avião monomotor desaparecido na região de Ouro Preto. Após a equipe localizar o avião e constatar a morte do piloto, o helicóptero caiu durante a tentativa de retorno. Nenhum dos seis ocupantes sobreviveu.